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ORGANISATION
Nom de l'organisation (tel qu'immatriculé au REQ)
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Adresse
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Ville
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Code postal
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Liste Forme juridique
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OBNL
Coopérative de solidarité
Coopérative de travailleurs
Coopérative de consommateurs
Coopérative de producteurs
Syndicat
Organisme de bienfaisance
Membre de la Caisse d'économie solidaire Desjardins (transit 92276)
*
Oui
Non
En quelle année l'organisation est-elle devenue membre?
Résumé de la mission ou des principales activités de l'organisation
PERSONNE-RESSOURCE
Madame / Monsieur
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Prénom
Nom
Titre / Responsabilité
Téléphone
Courriel
*
Votre organisme a-t-il bénéficié de «l'aide solidaire» de la Caisse entre janvier et décembre de l'année en cours?
*
Oui
Non
DEMANDE
Montant demandé
*
Description du projet
*
(ex. : personnes visées, problématiques ciblées, territoire touché, résultats attendus, etc.)
MOUVEMENT DESJARDINS
Avez-vous sollicité d'autres partenaires au sein du Mouvement Desjardins pour ce même projet? Si oui, lequel?
*
Déclaration
*
Je m'engage à déclarer à la Caisse solidaire les autres demandes d'aide adressées au Mouvement Desjardins en lien avec ce projet.
VISIBILITÉ ACCORDÉE À LA CAISSE
Plan de visibilité
*
Logo sur le site Web de l'événement ou du groupe
Allocution par un-e représentant-e de la Caisse
Mention dans les relations médias (communiqué, conférence, etc.)
Annonce publique de « l'aide solidaire » lors d'un événement -- oralement ou par écrit, (diaporama ou autres)
Annonce de l’entente par bulletin électronique
Mention dans les réseaux sociaux
Logo sur le matériel promotionnel du projet
Mention dans les listes de remerciement
Aucune
Autres
ÉVÉNEMENT
Nom de l'événement
Date
Lieu
Nombre de billets inclus
N/A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Entrée libre
Possibilité d'installation d'un kiosque par la Caisse
Oui
Non
Brève description (si différente de la demande)
Autre événement
Cocher si un autre événement est prévu
Accord
J’autorise l’utilisation du nom de l’organisation et la description du projet pour utilisation par la Caisse lors de productions (exemple : rapport annuel, site Web, autres publications)?
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