Formulaire d’aide au développement du milieu

Prenez note des éléments suivants avant de remplir votre demande :

L’entreprise d’économie sociale ou l’organisation collective (tels les syndicats, OBNL, coopératives et organismes culturels) doit être membre ou partenaire de la Caisse d’économie solidaire;
Le formulaire dûment rempli est le seul document recevable pour traitement;
L’information s’y retrouvant doit être précise et concise;
Toute demande jugée incomplète sera mise en suspens et renvoyée au membre;
La demande complétée sera traitée au comité suivant sa réception;
La demande doit répondre aux critères d’admissibilité énumérés dans la précédente;
Pour vous aider à remplir le formulaire, consultez les critères d’attribution et d’admissibilité.

Nom de l'organisation (tel qu'immatriculé au REQ) *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Liste Forme juridique *

Membre de la Caisse d'économie solidaire Desjardins (transit 92276) *

Madame / Monsieur *

Nom *

Prénom

Nom

Titre / Responsabilité

Téléphone

Courriel *

Votre organisme a-t-il bénéficié de «l'aide solidaire» de la Caisse entre janvier et décembre de l'année en cours? *

Montant demandé *

Portée du projet

Stade de développement *

Précisez le territoire couvert *

Description du projet *

De quelle manière votre projet est-il soutenu par la communauté? *

Quelles sont les bonnes pratiques en matière de développement durable mises de l'avant aux différents stades du projet? *

Résumé de la demande *

Quel sont les autres partenaires de ce projet? *

Avez-vous sollicité d'autres partenaires au sein du Mouvement Desjardins pour ce même projet? Si oui, lequel? *

Déclaration *

Je m'engage à déclarer à la Caisse solidaire les autres demandes d'aide adressées au Mouvement Desjardins en lien avec ce projet.

Budget annuel de l'organisation *

Budget spécifique du projet *